Noodgeneeskunde AI-documentatie best practices voor artsen
Het AI-model voor Noodgeneeskunde genereert klinische documentatie van wat je expliciet zegt tijdens het opnemen. Om een optimale uitvoer van de spoedeisende hulp (SEH) via DAX of Dragon Copilot te garanderen, spreek je de medische besluitvorming (MDM) tijdens de opname hardop uit in de vorm van een klinisch verslag in gespreksvorm: waar je je zorgen over maakte, wat je hebt gedaan, wat je hebt vastgesteld, hoe je dit hebt geïnterpreteerd en waarom je voor de betreffende ontslagbestemming hebt gekozen.
Notitie
Bij deze richtlijnen wordt ervan uitgegaan dat de Instelling voor primair specialisme in je DAX- of Dragon Copilot-profiel is ingesteld op Noodgeneeskunde.
Best practices voor opname
Duidelijke, uitgebreide opnamen zorgen voor de best mogelijke documentatie.
Leg in je eerste opname(n) kritieke contextuele informatie vast, zoals:
De belangrijkste klacht, de belangrijkste medische geschiedenis en de historicus die de details verstrekt.
Je waargenomen bevindingen die nog niet zijn uitgesproken, en eventuele risicofactoren of beperkingen.
Voeg vervolgopnames toe op keerpunten (ontvangen resultaten, herbeoordeling en reactie op de behandeling, consulten en wijzigingen in de ontslagbestemming).
Spreek zo nodig tijdstempels uit (bijvoorbeeld 'Om 14:10...'). Tijden worden niet afgeleid.
Elke opname draagt bij aan de transcriptie die wordt gebruikt om je klinische documenten te genereren.
Neem klinische informatie op binnen of buiten de spreekkamer, of het nu gaat om een omgevingsgesprek of een privé-monoloog. (Stop en herstart de opname indien nodig om te voorkomen dat er overbodige gesprekken worden vastgelegd.)
Zorg tijdens het opnemen voor een juiste plaatsing van het apparaat, zodat de microfoon niet wordt geblokkeerd (bijvoorbeeld door het apparaat ondersteboven in je borstzak te stoppen), om een heldere opname te garanderen.
Wat je in je opnamen moet opnemen
Volg deze richtlijnen om ervoor te zorgen dat de informatie die je wilt opnemen correct wordt weergegeven in je klinische documenten.
Evaluatie en differentiaal: Noem de diagnoses die je overweegt en de voornaamste risico- en contextfactoren die meer of minder aanleiding geven tot bezorgdheid (bijvoorbeeld een verzwakt immuunsysteem, antistollingsbehandeling, een recente operatie of eerdere soortgelijke voorvallen), inclusief wie de anamnese heeft afgenomen en eventuele beperkingen daarvan.
MDM-keten (medische noodzaak): Geef de logica in chronologische volgorde weer (klachten of diagnose → voorschriften en behandeling → resultaten → jouw interpretatie → volgende stap), met inbegrip van chronische aandoeningen, sociale determinanten van gezondheid (SDOH) die van invloed waren op de zorg, en eventuele gebruikte risicobeoordelingsinstrumenten (en hoe deze de verdere behandeling hebben beïnvloed).
Orders: Vermeld mondeling de details van de toegediende of voorgeschreven medicijnen en van elk aangevraagd laboratorium- of diagnostisch onderzoek als je deze in je documenten wilt opnemen.
Interpretatie en opnamen: Als je een test zelfstandig interpreteert, zeg dan: “Ik heb ... zelfstandig geïnterpreteerd.” en vermeld daarna de bevinding. Geef ook aan welke interne of externe opnamen je hebt beoordeeld en welke specifieke relevante informatie je hebt gevonden.
Ontslagbestemming: Geef, zodra de beslissing is genomen, duidelijk aan of de patiënt wordt ontslagen, opgenomen, ter observatie wordt gehouden of wordt overgeplaatst. Noem voorzorgsmaatregelen voor vervolg en terugkeer, en leg gedeelde besluitvorming vast (risico’s, voordelen, alternatieven en voorkeuren van de patiënt) als dat van toepassing is.
Intensive care: De tijd voor kritieke zorg wordt niet afgeleid. Noem het totale aantal minuten en gebruik een conforme formulering waar nodig (bijvoorbeeld exclusief apart factureerbare procedure- en documentatietijd).