Das KI-Modell für die Notfallmedizin generiert klinische Dokumentation aus dem, was Sie während der Aufnahme ausdrücklich sagen. Um eine optimale Ausgabe von DAX oder Dragon Copilot für die Notaufnahme zu gewährleisten, sprechen Sie Ihre medizinische Entscheidungsfindung (MDM) während der Aufnahme laut in Form einer klinischen Erzählung: Ihre Bedenken, was Sie getan haben, was Sie gefunden haben, wie Sie das Ergebnis interpretiert haben und warum Sie sich für die Disposition entschieden haben.
Befund
In diesem Leitfaden wird davon ausgegangen, dass die Einstellung für das primäre Fachgebiet in Ihrem DAX- oder Dragon Copilot-Profil auf „Notfallmedizin“ eingestellt ist.
Bewährte Verfahren aufzeichnen
Klare, umfassende Aufzeichnungen helfen, die bestmögliche Dokumentation zu gewährleisten.
Erfassen Sie in Ihren ersten Aufzeichnungen wichtige kontextbezogene Informationen, einschließlich:
Die Hauptbeschwerde, wichtige medizinische Vorgeschichte und den Anamnesebogen mit den Details.
Ihre beobachteten Befunde, die noch nicht in Worte gefasst wurden, sowie alle Risikomodifikatoren oder Einschränkungen.
Fügen Sie an Wendepunkten (Rückgabe der Ergebnisse, erneute Beurteilung und Reaktion auf die Therapie, Konsultationen und Änderungen der Disposition) Folgeaufzeichnungen hinzu.
Verbalisieren Sie Zeitstempel nach Bedarf (z. B. „Um 14:10 …“). Zeitangaben werden nicht abgeleitet.
Jede Aufzeichnung trägt zum Transkript bei, das zur Erstellung Ihrer klinischen Dokumente verwendet wird.
Nehmen Sie klinische Informationen innerhalb oder außerhalb des Untersuchungsraums auf, egal ob es sich um ein Gespräch in der Umgebung oder einen privaten Monolog handelt. (Stoppen und starten Sie die Aufnahme nach Bedarf, um das Mitschneiden von Nebengesprächen zu vermeiden.)
Achten Sie während der Aufzeichnung auf die richtige Platzierung des Geräts, damit das Mikrofon nicht verdeckt wird (z. B. in der Brusttasche, verkehrt herum), um eine deutliche Aufnahme zu gewährleisten.
Was Sie in Ihre Aufnahmen einschließen sollten
Befolgen Sie diese Leitlinien, damit die Informationen, die Sie einschließen möchten, in Ihren klinischen Dokumenten korrekt erscheinen.
Bewertung und Differenzialdiagnose: Nennen Sie die Diagnosen, die Sie in Betracht ziehen, und die wichtigsten Risiko- und Kontextmodifikatoren,die das Profil ergänzen (z. B. Immunschwäche, Antikoagulation, kürzliche Operationen oder frühere ähnliche Verläufe). Geben Sie an, wer die Anamnese erhoben hat, und nennen Sie alle Einschränkungen.
MDM-Kette (medizinische Notwendigkeit): Geben Sie die Logik in der Reihenfolge an (Bedenken oder Diagnose → Anordnungen und Therapie → Ergebnisse → Ihre Interpretation → nächster Schritt). Berücksichtigen Sie chronische Erkrankungen, soziale Gesundheitsdeterminanten (SDOH), die die Versorgung verändert haben, sowie alle verwendeten Risikobewertungstools (und wie diese die weitere Versorgung beeinflusst haben).
Bestellungen: Geben Sie verbal die Details der Medikamente an, die sie gegeben oder bestellt haben, und jedes Labor oder jede bestellte Bildgebungsstudie, wenn Sie möchten, dass sie in Ihren Dokumenten enthalten sind.
Interpretation und Aufzeichnungen: Wenn Sie einen Test unabhängig interpretieren, sagen Sie „Ich habe unabhängig interpretiert ...“ und geben sie dann den Befund an. Geben Sie außerdem an, welche internen oder externen Datensätze Sie überprüft haben, und welche spezifischen relevanten Informationen Sie erhalten haben.
Disposition: Sobald die Entscheidung getroffen ist, geben Sie klar an, ob die Patientin oder der Patient entlassen, aufgenommen, unter Beobachtung gestellt oder verlegt wird. Nehmen Sie Hinweise zur Nachsorge und dazu auf, ob ein erneuter Besuch notwendig ist. Dokumentieren Sie gegebenenfalls die gemeinsame Entscheidungsfindung (Risiken, Nutzen, Alternativen und Präferenzen der Patientinnen und Patienten).
Intensivpflege: Die Zeit der Intensivbehandlung wird nicht abgeleitet. Geben Sie die Gesamtminuten verbal an und verwenden Sie bei Bedarf eine konforme Formulierung (zum Beispiel ohne separat abrechenbare Prozedur- und Dokumentationszeiten).