Dragon Copilot (Pflegekräfte): Leitfaden zur Formulierung

Zweck dieses Leitfadens

Dieser Leitfaden hilft Ihnen, die verbale Dokumentation mithilfe der Ambient-Technologie von Dragon Copilot zu meistern. Er bietet allgemeine Tipps und bewährte Methoden, gefolgt von LDA-spezifischen Hinweisen, um sicherzustellen, dass Ihre Dokumentation genau, nahtlos und in Echtzeit erfasst wird.

Allgemeine bewährte Methoden für die Verbalisierung und Benutzertipps

  • Warten und neu formulieren: Wenn Korrekturen nötig sind, warten Sie einige Sekunden und sprechen Sie einen klaren Satz für eine präzise Erfassung.

  • Pulse: Ort und Stärke mit Hilfe von Begriffen aus dem Flussdiagramm verbalisieren (z. B. „rechts radial 2+“, „links radial 2+“); vermeiden Sie die Angabe „positive Pulse“ ohne Angabe der Stelle.

  • Glasgow-Koma-Skala (Glasgow Coma Scale, GCS): Geben Sie die einzelnen Teilwerte (Auge, Verbal, Motor) und anschließend die Gesamtpunktzahl an. Verlassen Sie sich nicht auf das Produkt, um die Bewertung zu berechnen.

  • Aufnahme und Ausgabe (I&O): Zur besseren Übersicht immer den Verabreichungsweg und die Einheiten angeben (zum Beispiel „P.O. Aufnahme 70 ml“, „Urinmenge 550 ml“); vermeiden Sie „verabreichte Flüssigkeiten“ ohne Angabe des Verabreichungswegs.

  • Erwartungshaltung bezüglich Zeitänderungen: Erwarten Sie nicht, die Zeit per Sprache bearbeiten zu können. Vor dem Ablegen manuell ändern.

    • I&O-Zeitpunkt: Erwarten Sie nicht, dass verbalisierte Zeiten (zum Beispiel „150 ml um 19:00 Uhr ausgeschieden“) nachträglich eingetragen werden. Die Zeit entspricht der Aufzeichnungszeit, sofern sie nicht manuell geändert wird.

  • Aufzeichnungshygiene: Schalten Sie den Fernseher stumm und nutzen Sie die Pausenfunktion bei Unterhaltungen am Rande.

  • Orientierung/Wach und orientiert: Verbalisieren Sie Person, Ort, Zeit, Situation oder verwenden Sie „Neuro-WDL“ in der Akte nach Ausnahmeschemas.

  • Vermeiden Sie das allgemeine „gut“: Ersetzen Sie es durch WDL oder Skalen (zum Beispiel Puls 1+, 2+, 3+, 4+); geben Sie immer die Stelle an.

Verbalisierung von LDAs für eine genaue Ambient-Dokumentation

Bewährte Methoden für LDA

  • LDA-Klarheit: Nennen Sie Handlung oder Zeitpunkt, LDA-Typ, Ort (und Seite), Status sowie Messwerte oder Einheiten, wenn zutreffend. Verwenden Sie Präsens oder Präteritum, sobald eine Handlung abgeschlossen ist (vermeiden Sie Futur), wie „Rechter Unterarm PIV; Verband sauber, trocken, intakt.“
  • LDA-Platzierung versus Vorhandensein: Verwenden Sie eingesetzt, platziert oder angebracht plus die Stelle, wenn Sie Platzierung meinen. An Ort und Stelle zeigt nur die Anwesenheit an und dokumentiert keine neue LDA.
  • LDA-Trennung: Beschreiben Sie jeweils eine LDA.
  • Klinische Begriffe: Verwenden Sie klinische Standardbegriffe. Vermeiden Sie Umgangssprache, Fachjargon oder unklare Formulierungen.
  • Monolog: Verwenden Sie eine kurze, prägnante Monologaussage, um Details der LDA festzuhalten, auch wenn der Rest der Interaktion eine Unterhaltung ist.
  • Begriffe und Abkürzungen: Sie können gebräuchliche Namen und Abkürzungen verwenden, die klinischen Begriffen entsprechen (abhängig vom Flussdiagramm), wie zum Beispiel:
    • Produktnamen: Foley-Katheter, JP-Drain (Jackson-Pratt), Hemovac, PureWick (männlich oder weiblich angeben)
    • Gängige Abkürzungen: PIV, PICC, Hep loc, NG-Sonde.
    • Ambient-aktivierte öffentliche Makros funktionieren möglicherweise ebenfalls, wenn Ihre Organisation diese unterstützt.

Beispiele für LDA-Verbalisierungen

  • Peripheriegerät IV: Linker Unterarm PIV. Stelle sauber, trocken und intakt. Transparenter Verband sauber, trocken und intakt. Leitung gespült und mit Kochsalzlösung verschlossen.
  • PICC: Peripher eingeführter zentraler Venenkatheter am linken Oberarm. Stelle sauber, trocken und intakt. Blutrückfluss festgestellt. Linie gespült. Kappe gewechselt.
  • Foley-Katheter und Ausscheidung: Foley-Katheter. Urinmenge 350 Milliliter. Urin gelb und trüb.
  • JP-Drain: JP-Drain an der Operationsstelle am Bauch entleert, 60 Milliliter serös-sanguinolent. Stelle warm und gerötet.
  • Wunde oder Schnitt: (Nennen Sie jede Wunde einzeln.) Bauchschnitt. Stelle sauber und trocken. Wundränder angenähert. ABD-Verband sauber, trocken und intakt. Geringer serös-sanguinolenter Ausfluss.
  • Entfernung: Linker Unterarm, 20-PIV-Kanüle, um 14:00 Uhr entfernt.
  • Hinzufügung: Neue periphere 22-IV-Kanüle im rechten Unterarm gelegt.

Verbalisierungsvideos

Die folgenden optionalen Videos enthalten zusätzliche Verbalisierungsbeispiele:

Dragon Copilot-Erfahrung für Pflegekräfte – Schnellstartanleitung

Dragon Copilot-Erfahrung für Pflegekräfte – bewährte Methoden und Tipps

Starten der ersten Aufzeichnung (Pflege)