Meilleures pratiques de documentation avec l’IA en médecine d’urgence pour les médecins
Le modèle IA de médecine d’urgence génère une documentation clinique à partir de ce que vous dites explicitement lors de l’enregistrement. Pour garantir une sortie optimale du service d’urgence à partir de DAX ou de Dragon Copilot, exprimez à voix haute votre prise de décision médicale sous forme de récit clinique conversationnel lors de l’enregistrement : vos préoccupations, ce que vous avez fait, ce que vous avez constaté, comment vous l’avez interprété et pourquoi vous avez pris la décision finale.
Note
Ces conseils supposent que le paramètre Spécialité principale dans votre Profil DAX ou Dragon Copilot est défini sur « Urgentologie ».
Meilleures pratiques en matière d’enregistrement
Des enregistrements clairs et complets garantissent la meilleure documentation possible.
Dans vos premiers enregistrements, capturez des informations contextuelles critiques, notamment :
La plainte principale, les antécédents médicaux clés et la personne qui fournit les détails.
Vos observations non encore verbalisées, ainsi que tout modificateur de risque ou limitation.
Ajoutez des enregistrements de suivi aux moments clés (retour des résultats, réévaluation et réponse au traitement, consultations et changements de prise en charge).
Verbalisez les horodatages si nécessaire (par exemple, « À 14 h 10… »). Les heures ne sont pas déduites.
Chaque enregistrement contribue à la transcription utilisée pour générer vos documents cliniques.
Enregistrez les informations cliniques à l’intérieur ou à l’extérieur de la salle d’examen, qu’il s’agisse d’une conversation ambiante ou d’un monologue en privé. (Arrêtez et redémarrez l’enregistrement si nécessaire pour éviter de capter des conversations superflues.)
Lors de l’enregistrement, veillez à bien positionner l’appareil pour que le microphone ne soit pas obstrué (par exemple, évitez de le placer à l’envers dans votre poche) afin d’assurer un enregistrement clair.
Éléments à inclure dans vos enregistrements
Suivez ces recommandations pour garantir que les informations que vous souhaitez inclure apparaissent correctement dans vos documents cliniques.
Évaluation et diagnostic différentiel : nommez les diagnostics que vous envisagez ainsi que les principaux modificateurs de risque et de contexte qui augmentent ou diminuent les inquiétudes (par exemple, immunodépression, anticoagulation, chirurgie récente ou épisodes similaires antérieurs), en précisant qui a fourni les antécédents et les éventuelles limitations.
Chaîne MDM (nécessité médicale) : exposez la logique dans l’ordre (préoccupation ou diagnostic → prescriptions et thérapies → résultats → votre interprétation → étape suivante), en incluant les pathologies chroniques, les déterminants sociaux de la santé ayant modifié la prise en charge, ainsi que les outils d’évaluation des risques utilisés (et leur influence sur la décision finale).
Prescriptions : indiquez verbalement les détails des médicaments administrés ou prescrits, ainsi que chaque analyse de laboratoire ou examen d’imagerie demandé si vous souhaitez les inclure dans vos documents.
Interprétation et dossiers : si vous interprétez un test de manière autonome, dites « J’ai interprété de manière autonome… » puis indiquez la conclusion. Indiquez également les dossiers internes ou externes que vous avez consultés et les informations pertinentes spécifiques obtenues.
Prise en charge : une fois la décision prise, indiquez clairement si le patient est sorti, hospitalisé, placé en observation ou transféré. Incluez les consignes de suivi et de retour, et documentez la prise de décision partagée (risques, bénéfices, alternatives et préférences du patient) lorsque cela s’applique.
Soins intensifs : le temps de soins intensifs n’est pas déduit. Verbalisez le nombre total de minutes et utilisez une formulation conforme lorsque cela est applicable (par exemple, en excluant le temps de procédure facturable séparément et le temps de documentation).